今年是w66国际胰岛素在中国临床应用的100周年。4月11日，“构建人类卫生健康共同体暨胰岛素临床应用百年纪念”研讨会上，糖尿病患者张女士介绍了自己的情况：国家集采后，她日常使用的胰岛素产品优泌乐大幅降价。原本一支价格在60-70元，如今仅需约23元。以一个月两支的用量计算，一年下来用药费用基本不到600元。
张女士口中这个让糖尿病患者获益的国家集采，是指2021年第六批国家药品集中采购，这也是首次针对生物药进行国家集采。作为用药需求大、生产工艺成熟的生物药，胰岛素入选首批国家集采生物药。该批集采涵盖了临床常用的二代和三代胰岛素共16个通用名品种。中选的42个胰岛素产品平均降价达48%，其中近半数是三代胰岛素产品。
三代胰岛素控糖效果及副作用表现均优于二代胰岛素，但国内市场仍处于三代胰岛素产品替代二代胰岛素产品的进程中。价格一度是二代临床使用占比更高的原因之一。针对三代胰岛素的推广使用，研讨会上，北京大学人民医院内分泌科主任纪立农说：“以前（集采前）是有价格的（因素）抑制使用，现在已经基本上没有了。”
尽管多方持续努力，在中国，糖尿病仍旧是公共卫生健康领域的重大挑战之一。纪立农也在现场呼吁，在胰岛素中国临床应用百年之际，应积极带动胰岛素在临床中的升级换代，加强对糖尿病患者的规范管理。
胰岛素中国临床应用100周年，历经三代产品更替
“应该来说，胰岛素是我们在糖尿病治疗领域里一个里程碑式的药物。”北京协和医院内分泌科副主任、主任医师李玉秀在会上说。
回顾历史，一百多年前，治疗糖尿病的唯一方法是饥饿疗法。据《突破——胰岛素发现创造的医学奇迹》一书中介绍，饥饿疗法是一种极端的限制病人饮食的疗法，通常能让病人至多维持数月的生命。但患者通常“形容枯槁、惨不忍睹”，很多患者最后不是病死的，而是饿死的。
1921年，人类首次成功发现并从动物体内提取出有活性的胰岛素。次年，胰岛素首次应用于糖尿病患者的治疗、取得成功。1923年，北京协和医院开出了我国第一张胰岛素因苏林处方，标志着我国首次使用胰岛素对糖尿病患者进行治疗。
纪立农介绍，对I型糖尿病患者来说，胰岛素需要终身使用，以控制血糖、减少并发症。对II型糖尿病患者而言，除控制血糖外，大多还存在其他需求，如体重控制、血脂血压控制。因此，除胰岛素之外，还需研发更多创新药物，争取能够同时实现多种目标控制。
初代动物胰岛素是从猪、牛等动物的胰腺中分离并纯化的胰岛素。人体注射后可能出现免疫反应、降低胰岛素效果，少数人还可能发生过敏反应。一代动物胰岛素控糖效果有限。
60多年后，二代胰岛素诞生。据中科院官网文章介绍，1978年，世界上第一个重组DNA技术药物——人源胰岛素诞生。作为二代胰岛素产品，重组人胰岛素结构与人胰岛素成分完全相同，注射后全身免疫反应和局部过敏反应出现概率大大降低，降糖效果显著提高。根据起效时间分类，二代重组人胰岛素主要分为短效、中效、长效、预混胰岛素四类。
上世纪90年代，科学家发明了胰岛素类似物。胰岛素类似物是利用基因工程生产的第三代胰岛素，通过对胰岛素结构的修饰或改变其理化性质，使其更符合生理需要。根据起效时间分类，三代胰岛素主要分为超短效、长效、预混胰岛素三类。
纪立农在会上介绍，与二代重组人胰岛素相比，在相同的血糖控制的水平下，使用三代胰岛素类似物低血糖发生的风险下降。后者是一种更安全的胰岛素。
但是，相对较高的价格一度阻碍着三代胰岛素在中国更广范围内的使用。
作为首批国家集采的生物药，胰岛素产品平均降价48%
2021年，第六批国家组织药品集中采购首次针对生物药进行集采，胰岛素成为首批国家集采生物药。
药品集中带量采购主要针对在医保目录内、临床必须、用药量大、金额高的药品。与化学药相比，生物药之间的临床替代性并不明确，缺少一致性评价。此外，生物药生产工艺复杂，产能受限，因此企业难以在短时间内调整产能产量。种种因素导致前五批国家集采没有涉及生物药。
在胰岛素发现并成功提取一百周年之际，2021年，国家首次针对生物药进行集采。集采涵盖了临床常用的二代和三代胰岛素共16个通用名品种，中选胰岛素产品平均降价48%。其中，降幅最大的是礼来生产的三代胰岛素（精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合注射液25R），降幅近74%。
据新华社报道，这次集采全国医疗机构首年采购需求量约2.1亿支，按集采前价格计算，涉及采购金额约170亿元，集采后预计每年可节约费用90亿元。
南都记者梳理发现，在中选的42个产品中，近半数是三代胰岛素产品，价格降幅明显。纪立农对南都记者说：“以前（集采前）是有价格的（因素）抑制（三代胰岛素）使用，现在已经基本上没有了。”
研讨会上，李玉秀指出，随着近年胰岛素带量采购的深入执行，药物大幅降价，患者负担显著降低。集采进一步缩小了第三代胰岛素与第二代胰岛素的价格区间，助推临床应用上的升级换代和患者用药依从性的提升。
国内糖尿病治疗率、控制率低，糖尿病患者年轻化
近年来，我国糖尿病患病率不断提高，患病人群呈现年轻化趋势。国际糖尿病联合会（IDF）于2021年发布的数据显示，我国20-79岁的糖尿病患者人数由2011年的9000万增加至2021年的1.4亿，增幅达到了56%。到2030年，这一数字预计将达1.64亿。
不仅如此，我国糖尿病患病还呈现年轻化趋势。一项发表于2021年的研究发现，我国18至29岁人群中II型糖尿病的患病率已达2%，30至39岁人群达6.3%。
然而，我国糖尿病治疗率和控制率仍处于较低水平。2021年《美国医学会杂志》发布的研究报告显示，2018年我国成人糖尿病患病知晓率为36.7%，仅有32.9%的患者接受过规范治疗。其中，只有半数患者的血糖得到了有效控制。
令人遗憾的是，报告发现，与2013年相比，这些数据并没有显著差异。
糖尿病管理仍是公共卫生健康领域面对的难题。《“健康中国2030”规划纲要》中对糖尿病防治提出明确要求：到2030年，我国18岁及以上居民糖尿病知晓率要达到60%及以上。糖尿病患者规范管理率要达到70%及以上。糖尿病治疗率、糖尿病控制率、糖尿病并发症筛查率也要持续提高。
如何实现这些目标？破局之道何在？
李玉秀建议，一方面要推动优质医疗资源下沉到基层，提高基层医生整体水平。“（胰岛素）价格再低，没人用、不敢用，也起不到好的效果。”她说，不仅要让医生学会“照方抓药”，也要帮助他们有能力根据患者情况，因人而异调整胰岛素用药情况。
另一方面，应加强糖尿病健康知识普及与教育。李玉秀在临床中发现，长期随诊患者依从性较高，血糖管理较好。通过糖尿病知识教育，能让更多患者有意识管理自己的血糖水平，长期、稳定配合医生用药。
礼来制药董事长兼首席执行官戴文睿 (David A. Ricks)提出，科技是解决疾病最有力的武器。回顾历史，他认为百年前胰岛素的规模化应用，开启了医学界与医药工业界的合作创举，使糖尿病从一种致命性的疾病变为一种可控制的慢性疾病。如今，科技仍将会是人类同疾病较量最有力的武器。
此外，遏制糖尿病发病年轻化更离不开健康的生活环境。纪立农团队的研究发现，40岁之前被诊断为糖尿病的患者，发生中风、心梗的机会要明显高于年龄较大时被确诊的糖尿病患者。
纪立农认为，生活方式导致超重、肥胖是造成糖尿病患病的重要原因。因此，他在会上再次呼吁全社会共同营造良好健康的生活环境，预防糖尿病年轻化。
采写：南都记者 赵霖萱 发自北京
编辑：梁建忠
